2022年1月1日，《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》（合政办〔2021〕21号）印发实施。现将主要内容解读如下：

一、出台背景和依据

2021年，国务院办公厅、省政府办公厅先后印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见和实施办法，国家医保局、省医保局先后印发了贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案，为全面贯彻落实国家、省相关文件精神，进一步规范我市基本医疗保险和大病保险待遇，保障参保人员合法权益，根据《合肥市基本医疗保险办法》（合肥市政府令第213号）等有关规定，结合我市实际，制定出台《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、制定意义和总体考虑

《实施细则》进一步完善了全市统一的医保政策体系，对实现全市统一、均衡适度的保障水平，做实市级统筹具有重要意义。《实施细则》坚持简化、优化、便民和公平适度的原则，对现有政策制度进行了调整，具体细化了我市职工基本医疗保险、职工生育保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险在参保缴费、待遇保障和服务管理等方面的规定。

三、研判和起草情况

《合肥市基本医疗保险办法》（合肥市政府令213号，以下简称《办法》），已于2022年1月1日起实施。根据《办法》规定，市医保局按照国家和省医疗保障有关要求，在现行政策基础上，起草了《实施细则》（征求意见稿）。《实施细则》（征求意见稿）先后征求了各县（市）医保局，市财政、卫健、民政等市直部门以及医疗机构意见，并向社会公众征求意见，共收集意见37条。在吸收采纳并修改完善《实施细则》后，经市医保局局长办公会审议通过，形成《实施细则》（送审稿），经市司法局合法性审查后，提交市政府常务会议审议通过。

四、工作目标

加快建立健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，建立完善职工医保、居民医保门诊、住院等待遇保障办法，完善职工生育保险待遇保障办法，完善大病保险待遇保障办法。

五、主要内容

《实施细则》共七章、三十二条。第一章总则，对适用范围、相关含义进行明确。第二章职工医保，对医保年限审核、个人账户、门诊和住院待遇等进行明确。第三章职工生育保险，对生育费用补助标准、生育津贴标准，生育费用结算和津贴申领，以及一些特殊情况进行明确。第四章居民医保，对参保及待遇享受期、门诊、住院及其他待遇进行明确。第五章大病保险，对大病保险保障标准、保障范围进行明确。第六章就医结算服务，对本地就医、先付比例、家庭医生、分级诊疗、医养结合、其他治疗、意外伤害、异地就医、服务和结算要求进行明确。第七章附则，对欠费处理、解释权限及施行日期进行明确。

六、创新举措

与现行政策比较，《实施细则》优化调整内容如下：

（一）调整个人账户划入标准。按照国家关于职工医保门诊共济保障指导意见，通过减少划入职工个人账户，建立普通门诊费用统筹保障机制。其中，在职职工按2%缴纳的职工医保费继续划入本人个人账户，取消原统筹基金划入部分（45周岁以下按1%和按1.5%）。为保持退休人员稳定，2022年退休人员个人账户由统筹基金每月划入150元，今后按省要求调整到位。

（二）明确职工普通门诊统筹待遇。按照国家文件精神和省意见，结合我市职工医保基金运行情况，确定门诊统筹起付标准和年度支付限额。在职职工门诊费用基金起付标准定为1000元，年度支付限额为4000元，在基层、市（县）级及其他、省级医疗机构的支付比例分别为60%、55%、50%。为体现向退休人员倾斜，退休人员年起付标准定为800元，年度支付限额为5000元，支付比例相应提高5个百分点。

（三）调整退休人员住院待遇。将住院费用基金支付比例由“退休人员及工作年限满30年的在职职工，个人承担比例减半”，调整为“退休人员个人承担比例减半”。按国家和省文件精神规范统一的基本医保支付政策并适当向退休人员倾斜，减少碎片化规定。

（四）优化生育医疗费用及结算、生育津贴及发放方式。一是取消生育备案制度，由原来备案后享受产前检查、生育医疗费用待遇，改为只要在待遇享受期内即可享受生育相关待遇。二是优化支付方式，产前检查费用由备案后享受，调整为随生育医疗费用结算时一次性发放；三是适当提高部分计划生育手术费用的补助标准。四是提高参保男职工配偶未享受生育医疗费用待遇的补助标准，与居民医保生育补助标准一致。五是将生育津贴计发时间调整为与《安徽省女职工劳动保护特别规定》保持一致。

（五）放宽居民医保大额门诊报销限制。市内跨县域发生的大额门诊费用纳入统筹基金支付，报销比例较县域内降低10个百分点，体现城乡待遇公平。

（六）明确市内跨县域转诊规定。除急救、传染病无需办理转诊手续外，将无需转诊的重症明确为恶性肿瘤，易于判断执行。

（七）调整原贫困人口大病保险倾斜支付政策。与医保巩固拓展脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略实施方案保持一致，将原贫困人口大病保险起付标准降低50%为0.75万元、支付比例提高5个百分点，调整为特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点。

七、保障措施

（一）升级医保信息系统，提高经办服务能力。为满足新时代医保改革发展需要，按照省统一规划，升级部署了国家医保信息平台，不断提高医疗保障信息化水平。按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务”“一窗口办理”“一单制结算”要求，进一步方便群众就医结算，提升经办服务水平。

（二）制定配套办法，完善三重保障制度。为落实惠民政策，进一步完善政策体系，同步修订完善门诊慢特病管理、异地就医管理和有效衔接乡村振兴战略等配套办法和方案，按照国家关于健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度的意见精神，进一步完善我市医疗救助制度，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度，着力提高综合保障能力。

八、下一步工作

（一）加强政策培训，推进政策落地。对全市医保、医药系统相关业务经办人员开展医保政策培训，提升经办机构、定点医药机构工作人员对医保政策熟悉程度，准确把握政策调整变化的内容，确保各项医保政策及时落地。

（二）拓展宣传渠道，提升政策宣传广度。线上依托微信公众号、社区网格群、新闻媒体等平台积极推送合肥市基本医疗保险待遇政策，线下通过经办窗口、医疗机构和室外宣传相结合的方式，持续加大医保政策宣传力度，以群众喜闻乐见的方式让医保政策听得到、看得见，提升医保宣传工作的覆盖率，提高群众对医保政策知晓率，营造“医保在身边”的良好社会氛围。

（三）做好专题宣传，重点介绍变化内容。就群众关心的门诊统筹和个人账户制度、异地就医、门诊慢特病、医疗救助等问题进行专题详细解读，让群众深刻理解政策调整的实质，确保政策的调整改革实现平稳过渡。